مراحل تحویل مدارک مورد نیازجهت پرداخت هزینه های درمانی وايجاد وحدت رويه بشرح ذیل اعلام می گردد.

مدارک لازم جهت بررسی و پرداخت اقدامات درماني

هزينه های پاراکلينيکی (1و2) و خدمات آزمایشگاهی 4/8 ، 5/8 و 13/8

اصل فاکتور پرداختی با مهر مرکز مربوطه

کپی گزارش اقدام پاراکلينيکی

اصل دستور پزشک جهت اقدام پاراکلينيکی و فیزیوتراپی با مهرپزشک ومرکز پاراکلينيکی ­و فیزیوتراپی مندرج در دفترچه بيمه­ تامين­اجتماعی يا خدمات ­درمانی

تصویر صفحه اول دفترچه بيمه بیمار

تصویر کارت ملی بیمه شده

بابت هزینه فیزیوتراپی جدول زمان بندی با امضاء بیمه شده ومرکز فیزیوتراپی از محل انجام فیزیوتراپی و دستور پزشک متخصص ارتوپد و یا مغز واعصاب و یا توانبخشی در دفترچه بیمار

بابت هزینه فیزیوتراپی بیش از 20 جلسه ­کپی­گزارش MRI  یاCT اسکن یا رادیولوژی از محل انجام فیزیوتراپی

چنانچه هزینه آزاد باشد دستور پزشک حتما باید در برگه اول دفترچه ثبت شده باشد ولی در مورد هزینه هایی که از سهم بیمه گر اول استفاده شده است برگه دوم یا سوم دفترچه حاوی دستورپزشک الصاق شود 

هزینه های ویزیت و دارو و خدمات اورژانس 14/8

 

جهت ویزیت چنانچه آزاد باشد برگه دوم دفترچه (مخصوص پزشک) با تاریخ و اصل رسید اخذ ویزیت با ذکر مبلغ و مهر پزشک الزامیست.

چنانجه از سهم بیمه گر اول استفاده شده باشد باید برگه سوم دفترچه (مخصوص بیمار) با تاریخ و اصل رسید اخذ ویزیت با ذکر مبلغ و مهر پزشک لازم است .

جهت داروها برگه دوم یا سوم دفترچه حاوی نسخه پزشک پاراف داروخانه مبنی جمع قیمت داروهای بیمه ای – سهم بیمار و سهم بیمه گر اول با مهر داروخانه لازم است داروهای آزاد طبق قرارداد در تعهد نمی باشد و داورهای زیبایی و پوستی و خارج از آئین نامه دارویی و فهرست داروهای مجاز کشور در تعهد نیست .

  • جهت خدمات اورژانس برگ خلاصه پرونده و شرح حال بیمار حاوی علت بستری در اورژانس و اقدامات انجام شده .
  • اصل صورتحساب اورژانس ، با مهر مرکز اورژانس (درمانگاه یا بیمارستان)
  • درج مبلغ پرداختی در دفترچه بیمار با مهر مرکز – اصل لیست داروها – آزمایشگاه و لوازم با درج مبلغ هریک با مهر مرکز

  مدارک مورد نیاز برای تعهدات بند6/8

1-1  هزينه های گچ گيری وآتل گيری

  • کليشه راديولوژی از عضو آسيب ديده
  • §        گواهی پزشک معالج مبنی برمحل گچ گیری پا اقدام انجام شده ومبلغ پرداختی گچ گيری با مهرپزشک معالج درج در دفترچه بيمه
  • §        نسخه وسایل گچ گیری مندرج در دفترچه تامین اجتماعی با مهر پزشک و داروخانه
  • §        تصویر صفحه اول دفترچه اصلی و بیمه شده          

2-1  اعمال جراحی مجاز سرپايي مجازدر تعهد                              

ü     گواهی پزشک معالج مبنی بر علت حادثه *محل آسيب*اقدام انجام شده * تعدادبخیه ها* تعداد لایه های دوخته شده *عمق و طول محل بخیه و ممهور به مهر پزشک معالج دردفترچه بیمه،مبلغ پرداختی با مهرپزشک معالج درج در دفترچه بیمار

ü     درصورت برداشتن لیپوم و بیوپسی و تخلیه کیست گزارش پاتولوژی ضميمه شود.

ü     درخصوص هزینه ختنه اصل رسید هزینه درج در دفترچه بیمه به همراه کپی صفحه اول شناسنامه

ü     درخصوص لیزردرمانی تصویرگزارش جلسات لیزردرمانی و اصل دستور پزشک ضمیمه شود

ü     تصویر صفحه اول دفترچه بیمه ، بیمه شده اصلی و بیمار

توضیحات 1 : هزینه لیزر درمانی صرفاً جهت اقدام درمانی قابل بررسی و جنبه زیبایی در تعهد نمی باشد مثل  ( لیزر درمانی جهت پوست و مو)

توضیحات 2 : آزمایشات چک آپ و غربالگیری در تعهد بیمه ایران نمی باشد . سونوگرافی های سه بعدی و تعیین جنسیت و غربالگری در زنان باردار زیر 35 سال سن در تعهد بیمه ایران نمی باشد.

توضیحات 3 : اعمال جراحی زیبایی ، کاهش سایز ، جراحی فک ، بیماری سایکوز و جنون طبق ماده 7 شرایط عمومی در تعهد نمی باشد.

  1. هزينه­های بيمارستانی:اعم از جراحی­عمومی و بستری­عمومی* جراحی­های بزرگ * زايمان * سزارين وکورتاژ  بندهای 1/8    2/8     3/8

v    اصل کليه مدارک بيمارستان با نامه اداری مجزابه بيمه ايران ارسال شود

v    كپي صفحه اول و دوم شناسنامه بيمار ( جهت سزارين و زايمان )

v    کپی صفحه اول دفترچه تامين اجتماعی و ياخدمات درمانی بيمه شده اصلی و بیمار

v    تصویر کارت ملی بیمه شده

v    جهت کورتاژ تصویر کپی گزارش آخرین سونوگرافی انجام شده قبل از عمل ضروری می باشد.

      توضیحات1 :  به منظوراستفاده از سهم بیمه گر اول

                 ابتدا ازکلیه مدارک بیمارستانی کپی تهیه گردد و سپس به تامین اجتماعی یا خدمات درمانی بابت دریافت سهم بیمه گر اول مراجعه نموده و پس از آن کپی کلیه مدارک و چک را ممهور به مهر تامین اجتماعی نموده و به شرکت بیمه ایران ارسال گردد.

 

توضیحات2:جهت عمل جراحی انحراف بینی قبل از عمل به بیمه ایران  مراجعه نمایند همراه با مدارک ذکر شده

v    نامه اداری از شرکت مربوطه

v    گواهی پزشک معالج جهت اقدام جراحی و علت بستری

v    کلیشه رادیولوژی ازبینی قبل از عمل یا CT اسکن صورت و بینی

v    مراجعه حضوری بیمار به شعبه الزامی می باشد.

v    تصویر ضمیمه اول دفترچه بیمه شده اصلی و بیمار

 

توضیحات 3 : اعمال جراحی زیبایی ، کاهش سایز ، جراحی فک ، بیماری سایکوز و جنون طبق ماده 7 شرایط عمومی در تعهد نمی باشد.

   توضیحات 4 : جهت هزینه های عمل استرابیسم و پتوزپلک چشم چنانچه جنبه زیبایی نداشته باشد باید 3 تا 4 روز قبل از انجام هزینه با در دست داشتن :

  • نامه اداری از شرکت مربوطه
  • گواهی پزشک مبنی بر نوع عمل با مهر و امضای پزشک متخصص و علت انجام عمل و نقص ایجاد شده
  • کپی صفحه اول دفترچه بیمه شده اصلی و بیمار
  • جهت ارجاع به چشم پزشک معتمد شرکت به بیمه ایران مراجعه نمایند.
  1. هزينه های آمبولانس  بند7/8 و8/8
  • اصل فاکتور صورت حساب و خلاصه پرونده بیمارستان مبداء و مقصد
  • کپی صفحه اول دفترچه بیمه شده اصلی و بیمار
  • صورتحساب و خلاصه پرونده بیمارستان مبداء و مقصد

توضیح : فقط درصورت بستری شدن بیمه شده در بیمارستان هزینه  آمبولانس در تعهد می باشد جهت اقدامات سرپایی آمبولانس در تعهد نیست.

  1.  دریافت معرفینامه از بیمه ایران

ü     گواهی پزشک معالج باذکر علت بستری

ü     نامه اداری از شرکت مربوطه

ü     کپی صفحه اول دفترچه تامين اجتماعی بيمه شده اصلی وبيمار

ü     کپی صفحه اول ودوم شناسنامه بيمار(جهت عمل سزارين وزايمان)

ü     تصویر گزارش آخرين سونوگرافی از رحم (جهت عمل کورتاژ)

توضیحات 1 : مهلت تحویل مدارک بیمارستان به بیمه ایران حداکثر مدت 2 ماه پس از ترخیص از بیمارستان و حداکثر 1 ماه پس از دریافت چک بیمه گر اول و در مور هزینه های پاراکلینیکی حداکثر 1 ماه پس از انجام آن خواهد بود. چنانچه ک ماه از تاریخ انجام اقدام پاراکلینیکی گذشته باشد در تعهد نمی باشد.

توضیحات 2 : دوره انتظار هزینه زایمان برای افراد جدید استخدام برای قرارداد های زیر 250 نفر 9 ماه ، مابین 250 تا 100 نفر 6 ماه و بیش از 1000 نفر لحاظ نمی گردد .

توضیحات 3 : بیمه گذار از پذیرفتن موارد خارج از دفترچه ، مخدوش ، کپی و فاقد مهر و مواردی که با تاخیر ارسال می شود معذور است در ضمن کارشناس حسب صلاحدید می تواند جهت تائید و بررسی ، مدارک مورد لزوم خود را از بیمه شده بخواهد.

توضيحات 4: جهت گرفتن معرفينامه براي نوزاد تازه متولد شده ابتدا بايدشناسنامه نوزاد اخذ كرددوپس ازعضويت در قرارداد نسبت به صدور معرفي نامه اقدام نمايند . جهت رسیدگی هر گونه پرونده خسارتی نسبت به تایید صدور اقدام و ارسال گردد.

جهت هزینه های عیوب انکساری چشم 3 تا 4 روز قبل از عمل مراجعه نماید با در دست داشتن :

  • نامه اداری از شرکت مربوطه
  • گواهی پزشک مبنی بر نام بیمار و میزان شماره چشم-پرینت کامپیوتری شماره چشم که به تایید پزشک معالج رسیده باشد.
  • کپی صفحه اول دفترچه بیمه شده اصلی و بیمار
  • جهت ارجاع به چشم پزشک معتمد شرکت به بیمه ایران مراجعه نمایند.

هزینه عینک : 11/8

-         نسخه پزشک حاوی شماره چشم بیمار با مهر عینک سازی و مهر چشم پزشک الزاما در برگه اول دفترچه

-         کپی صفحه اول دفترچه بیمار و بیمه شده اصلی

-         اصل قبض پرداختی عینک با مهر عینک سازی

                     هزینه  دندانپزشکی : 9/8

-         هزینه های دندانپزشکی به دو صورت قابل پرداخت می باشد.

الف -  چنانچه بیمه شده به  دندانپزشک طرف قرارداد مراجعه نماید:

داندانپزشک طرف قرارداد طرح درمان را قبل از انجام عمل ، در دفترچه بیمار با ذکر قیمت هر اقدام بر طبق تعرفه در برگه ی اول دفترچه بیمار ثبت می کند و سپس بیمه شده  جهت تائید و تعیین سقف پرداختی مراجعه می نماید

ب چنانچه بیمار به دندانپزشک غیر طرف قرارداد مراجعه نماید:

در برگه اول دفترچه اقدامات انجام شده توسط پزشک غیر طرف قرارداد با ذکر قیمت نوشته شود و سپس بیمار باید اقدام انجام شده را به تائید دندانپزشک معتمد بیمه ایران برساند و پس از تائید با مهر و امضاء ایشان به بیمه ایران ارسال شود تا بر اساس تعرفه با کسر فرانشیز محاسبه شود.

هزینه های نازایی و ناباروری 12/8

1-    گواهی پزشک متخصص زنان یا اورولوژیست مبنی بر طول مدت نازایی و علت نازایی

2-    جهت داروهای تجویزی گواهی همان پزشک مبنی بر طول درمان و  دوز مصرفی

3-    کپی جواب سونوگرافی یا هیستروسالپنگوگرافی همسر و کپی جواب آزمایش اسپرم شوهر

4-    در موارد بیمارستانی شامل IUI – ZIFT –GIFT  میکرواینجکشن و IVF  ارسال کلیه مدارک بیمارستانی و لیست داروها الزامیست .

5-    هزینه های مربوط به موارد دیگر به جز موارد فوق مثل فریز جنین و هزینه نگهداری جنین ها به عهده بیمه ایران نیست.

مدارک لازم جهت بررسی و پرداخت اقدامات مربوط به شیمی درمانی

در قرارداهایی که در بند 1/8 شیمی درمانی (بستری و سرپایی ) را دارند.

1-گواهی پزشک فوق تخصص آنکولوژیست حاوی

*علت شیمی درمان با ذکر نوع بیماری به طور کامل

Plan درمان شامل

  • مقدار دوره های مورد لزوم جهت شیمی درمانی
  • فواصل دوره ها
  • تعداد جلسات هر دوره
  • فواصل جلسات
  • نام و دوره ها مورد لزوم جهت شیمی درمانی –دوز مصرفی-نام کشور سازنده در صورتیکه مصرف نوع خارجی لازم باشد علت لزوم مصرف حتما باید به نام دارو ذکر شود
  • زمان شروع و پایان هر دوره مشخص شود.

*جواب پاتولوژی موید هر بیماری

نسخه دارویی حاوی مهر داروخانه ذکر مبالغ نام دارو و مهر پزشک فوق تخصص در صورتی که از سهم بیمه گر استفاده شده برگه دوم سوم دفترچه با پراف داروخانه و قبض حاوی مهر داروخانه ارسال شود.

در صورتی که هزینه آزاد است برگه سبز دفترچه حاوی نسخه بیمار + اصل قبض پرداختی با مهر داروخانه و مهر آنکولوژیست و مهر داروخانه بروی برگ دفترجه

در صورتی که قبلا” بیمار شیمی درمانی شده ارسال مابقی پرونده ها و مشخص شدن اینکه بیمار در چه دوره و چه جلسه ای است الزامی است .  مثلا” جلسه دوم از دوره سوم شیمی درمانی

توضیحات

داروی شیمی درمانی خوراکی و داروهایی که در زمان پس از قرارداد مصرف می شود در تعهد بیمه ایران نمی باشد حتی اگر در طول قرارداد تجویز شده باشد.

توضیح مهم: کلیه پرونده های بیماران خاص و افرادی که از داروی شیمی درمانی استفاده می کنند . باید جداگانه و در زونکن مجزا نگهداری گردد.

کلیه صورتحساب ها شامل قبوض پرداختی به مراجع درمانی اعم از بیمارستانها و کلینیکها آزمایشگاهها و ویزیت پزشکان  همچنین  آنالیزها بایستی ممهور به مهر ارزیاب همراه با تاریخ ارزیابی باشد.

 

[/translate_this]